Η παγκόσμια επιδημιολογική εξά-πλωση της παχυσαρκίας και των νοσηρών συνεπειών της (υπερλι-πιδαιμία, διαβήτης, αγγειοπάθειες, στεφανιαία νόσος) θεωρούνται από-τοκα των αλλαγών στη διατροφή και τις συνθήκες διαβίωσης του 20ου αιώνα. Παρά τις μακροχρόνιες και επίπονες ερευνητικές προσπάθειες, η μόνη αποτελεσματική θεραπεία στις σοβαρές μορφές παχυσαρκίας είναι ακόμη και σήμερα η χειρουργική. Δυστυχώς όμως οι περισσότερες από τις σύγχρονες χειρουργικές τεχνικές απέχουν από το να χαρακτηριστούν ιδανικές. Τα σπουδαιότερα μειονεκτή-ματά τους είναι οι μακροπρόθεσμες επιπλοκές εξ αιτίας της τοποθέτησης ξένων σωμάτων (δακτύλιοι, πλέγ-ματα) και της δημιουργίας δυσαπορρόφησης (χολοπαγκρεατική εκτροπή, by-pass). Οι επιπλοκές αυτές άν και δεν είναι πολύ συχνές μπορεί να έχουν σοβαρές συνέπειες για την υγεία, όπως χρόνιες φλεγμονές, διατρήσεις οργάνων, ιστολογικές αλλοιώσεις του βλεννογόνου των εντερικών και γαστρικών παρακάμψεων, διαρροϊκό σύνδρομο και ηπατική ίνωση. Στην περίπτωση του γαστρικού by-pass ο αποκλεισμός του ανωτέρου πεπτικού καθιστά τεχνικά δύσκολη έως αδύνατη την ενδοσκοπική επιτήρηση του πεπτικού.

Είναι το πεπτικό μας σύστημα εξελικτικά "απαρχαιωμένο";

Το πεπτικό σύστημα του ανθρώπου είναι σύμφωνα με τη θεωρία του Darwin προϊόν εξέλιξης εκατομμυρίων ετών. Στη μακρά του πορεία, ο άνθρωπος έγινε παμφάγος προκειμένου να εξοικονομήσει την αναγκαία για την επιβίωση καθημερινή ενέργεια. Για εκατοντάδες χιλιάδες χρόνια μέχρι και πριν λίγες δεκαετίες ακόμη, η συνήθης διατροφή περιελάμβανε τροφές πλούσιες σε φυσικές ή μερικώς κατεργασμένες φυτικές ίνες και ελάχιστο λίπος και κρέας. Δηλαδή τροφές με χαμηλή περιεκτικότητα θερμίδων ανά μονάδα όγκου. Για το λόγο αυτό οι άνθρωποι έπρεπε να καταναλώσουν καθημερινά μεγάλες ποσότητες τροφής για να καλύψουν τις ενεργειακές τους ανάγκες. Είχαν επίσης ανάγκη από ένα πολύ αποδοτικό πεπτικό σύστημα, ικανό να χωρέσει την απαραίτητη ποσότητα τροφής και να απομυζήσει την απαραίτητη ενέργεια. Η κατάσταση ξαφνικά άλλαξε μέσα σε ένα μόλις αιώνα. Η εντατικοποίηση και η βιομηχανοποίηση της της παραγωγής  έφερε μια μεγάλη ποικιλία έτοιμων και φθηνών τροφίμων με ψηλή περιεκτικότητα σε λίπος και ζάχαρη που ανέτρεψε τις παραδοσιακές διατροφικές συνήθειες. Η σύγχρονη διατροφή περιλαμβάνει σχεδόν αποκλειστικά πλούσια σε ενέργεια κατεργασμένα και εύπεπτα τρόφιμα  που μπερδεύουν το πεπτικό σύστημα και τη νευροορμονική ρύθμιση του μεταβολισμού. Με τη σύγχρονη διατροφή η απορρόφηση των θρεπτικών συστατικών ολοκληρώνεται στην αρχή του λεπτού εντέρου, πριν καν η τροφή φθάσει στο τελικό τμήμα του (ειλεός). Ο ειλεός είναι όμως το όργανο του πεπτικού συστήματος που με τη νευροορμονική του δράση (παραγωγή GLP-1) δίνει τα πιό ισχυρά σήματα κορεσμού στον εγκέφαλο. Έχει αποδειχθεί ότι οι παχύσαρκοι έχουν ελαττωμένη παραγωγή GLP-1 και διαταραγμένη αίσθηση κορεσμού. Εκτός από την ποιότητα της διατροφής, αυτό μπορεί επίσης να οφείλεται στο γεγονός ότι οι παχύσαρκοι έχουν συχνά μεγαλύτερο λεπτό έντερο. Το πανεπιστήμιο της California, μελετώντας τις διατροφικές αλλαγές στις ΗΠΑ τα τελευταία 50 χρόνια, κατέληξε στο συμπέρασμα ότι με τα συμερινά διατροφικά δεδομένα, ο μέσος Αμερικανός προσλαμβάνει καθημερινά 500 θερμίδες παραπάνω απ' ότι τη δεκαετία του 50 (University of California Wellness Letter, January 2002). Το πεπτικό σύστημα του ανθρώπου με ένα στομάχι χωρητικότητας 1000-1500 gr και λεπτό έντερο μήκους 5-6 m, μοιάζει λοιπόν να είναι μια αχρείαστα αποδοτική  μηχανή για τα διατροφικά δεδομένα του 21ου αιώνα.  Με τα δεδομένα αυτά για να αποφύγουμε την παχυσαρκία, θα ήταν χρήσιμο ένα πιό  "προσαρμοσμένο" πεπτικό σύστημα. Αυτό θα έπρεπε να   αποτελείται από ένα στομάχι χωρητικότητας 150-200 gr, λεπτό έντερο μήκους 2,5-3 m (το 1,5 m θα είναι ειλεός) και παχύ έντερο μόλις 50-100 cm. Στην πραγματικότητα, αυτό περίπου υλοποιείται με τις επεμβάσεις παράκαμψης (by-pass, Scopinaro, Marceau).

Το σκεπτικό της χειρουργικής προσαρμογής του πεπτικού.

Όλες οι επεμβάσεις παράκαμψης στοχεύουν στη δημιουργία ενός μικρότερου πεπτικού συστήματος που περιλαμβάνει μικρότερο στομάχι και μικρότερο "λειτουργικό" λεπτό έντερο. Η σμίκρυνση του στομάχου παγματοποιείται είτε με γαστρεκτομή (επεμβάσεις Scopinaro και Marceau/DS) ή με γαστρικό αποκλεισμό (Roux-en Y by-pass). Η βράχυνση του λεπτού εντέρου πραγματοποιείται με αποκλεισμό της πρώτης του μοίρας (12δάκτυλο και νήστιδα). Όλες αυτές οι επεμβάσεις (εκτός από την επέμβαση D/S) καταργούν επιπλέον τη βαλβίδα του πυλωρού. Οι ανεπιθύμητες συνέπειες των παρακάμψεων είναι η σοβαρή δυσαπορρόφηση σιδήρου, ασβεστίου και βιταμινών (Β12) και το σύνδρομο dumping. Όταν η δυσαπορρόφηση θρεπτικών συστατικών και η μείωση των προσλαμβανομένων θερμίδων κρίνεται απαραίτητη (ΔΣΒ>55), οι επεμβάσεις αυτές είναι προς το παρόν αναντικατάστατες. Όταν όμως μια τέτοια προοπτική δεν είναι απαραίτητη (ΔΣΒ<50), θα ήταν σκόπιμη μια επέμβαση που θα διατηρούσε τα πλεονεκτήματα του by-pass βραχείας έλικας (μικρό στομάχι, συντόμευση του εντερικού transit, διέγερση της έκκρισης GLP-1 και ινσουλίνης) αλλά θα ήταν απαλλαγμένη από τα μειονεκτήματα της ελκογένειας και της δυσαπορρόφησης μικροθρεπτικών συστατικών. Με αυτό το σκεπτικό η ομάδα Santoro σχεδίασε την επέμβαση προσαρμογής. Στην επέμβαση αυτή η βράχυνση του πεπτικού συστήματος υλοποιείται με το συνδυασμό κάθετης (sleeve) γαστρεκτομής, επιπλοεκτομής και τμηματικής εκτομής του μεσαίου τμήματος του λεπτού εντέρου με το μεσεντέριό του, διατηρώντας 1,5 m νήστιδας και 1,5 m ειλεού (Εικόνα 1 και 3).

Αποτελέσματα της επέμβασης προσαρμογής.

Η κατά 80-90% μείωση της γαστρικής χωρητικότητας περιορίζει την καταναλισκόμενη ανά γεύμα τροφή. Η αφαίρεση του θόλου του στομάχου μειώνει την έκκριση γκρελίνης και το αίσθημα πείνας. Η λειτουργία του πυλωρού ελέγχει το ρυθμό γαστρικής κένωσης. Η αφαίρεση του μέσου τμήματος του λεπτού εντέρου έχει σαν αποτέλεσμα την ελάττωση της απορρόφησης τριγλυκεριδίων και ελευθέρων λιπαρών οξέων και διεγείρει την έκκριση GLP-1 και ινσουλίνης με τη γρήγορη διέλευση τροφής στον ειλεό. Με την αφαίρεση μέρους του σπλαγχνικού λίπους (επίπλουν και μέρος του μεσεντερίου) θεωρητικά ελαττώνεται η παραγωγή ΡΑΙ-1 και ρεζιστίνης, ουσιών που αυξάνουν την πιθανότητα φλεβικής θρόμβωσης και προκαλούν υπερινσουλινισμό και αντίσταση στην ινσουλίνη. Η επέμβαση διατηρεί αναλλοίωτη την ανατομική συνέχεια και τη λειτουργία όλων των οργάνων του πεπτικού συστήματος και δε δημιουργεί δυσαπορρόφηση θρεπτικών και μικροθρεπτικών συστατικών (συνολικό μήκος λεπτού εντέρου 3 m που περιλαμβάνει 12δάκτυλο, νήστιδα και ειλεό*).

Ενδείξεις της επέμβασης.

Η επέμβαση είναι κατάλληλη για τη θεραπεία της νοσογόνου παχυσαρκίας με ΔΣΒ μεταξύ 40-50. Ενδείκνυται επίσης σε ασθενείς με κεντρικού τύπου παχυσαρκία με ΔΣΒ= 35-40 που πάσχουν από μεταβολικό σύνδρομο (διαβήτης τύπου ΙΙ, δυσλιπιδαιμία, υπέρταση, αγγειοπάθεια). Η αναμενόμενη απώλεια βάρους είναι όσο και αυτή του γαστρικού by-pass βραχείας έλικας (60-65% του πλεονάζοντος βάρους). Επειδή η επέμβαση προσαρμογής δε δημιουργεί δυσαπορρόφηση θρεπτικών συστατικών, δεν είναι όσο θα έπρεπε αποτελεσματική στη βαριά νοσογόνο παχυσαρκία (ΔΣΒ>55). Η επέμβαση προτείνεται σαν εναλλακτική του γαστρικού δακτυλίου και του γαστρικού by-pass βραχείας έλικας Roux.