Τα είδη του γαστρικού by pass

ΠΡΟΣΟΧΗ: Η ιστοσελίδα αυτή έχει ενημερωτικό χαρακτήρα. Οι πληροφορίες που παρέχονται είναι επιστημονικά έγκυρες και βασίζονται στη δική μας εμπειρία και τη διεθνή βιβλιογραφία. Όταν κριθεί αναγκαίο το περιεχόμενο των σελίδων μας μπορεί να αλλάξει χωρίς προηγούμενη προειδοποίηση.

Οι γαστρικές παρακάμψεις κατά Roux-en Y (γαστρικό by-pass).

Η γαστρική παράκαμψη κατά Roux en-Y είναι περισσότερο γνωστή σαν γαστρικό by-pass. Στην επέμβαση αυτή ο στόμαχος διαιρείται σε δύο μέρη, 5 - 6 cm κάτωθεν της καρδιοοισοφαγικής συμβολής. Δημιουργείται έτσι ένας μικρός γαστρικός θύλακος χωρητικότητας 30 gr ενώ το μεγαλύτερο μέρος του στομάχου, το 12δάκτυλο όπως και ένα μέρος του λεπτού εντέρου, απομονώνονται. Το λεπτό έντερο (συνήθως νήστιδα) διαιρείται επίσης και το περιφερικό τμήμα του αναστομώνεται με το γαστρικό θύλακο (έλικα Roux) ενώ το κεντρικό του τμήμα (χολο-παγκρεατική έλικα) αναστομώνεται πλαγιοπλάγια στην έλικα Roux δίνοντας στο πεπτικό σύστημα μια διαμόρφωση που μοιάζει με Υ. Το γαστρικό by-pass πρέπει να συνοδεύεται από προληπτική χολοκυστεκτομή, δεδομένου ότι η πιθανότητα χολολιθίασης μετά από γαστρικό by-pass είναι υψηλή και σε περίπτωση λιθίασης του χοληδόχου πόρου προκύπτουν σοβαρές τεχνικές δυσκολίες λόγω του γαστρικού αποκλεισμού. Κατά τη γνώμη μας η προληπτική χολοκυστεκτομή είναι πολύ προτιμότερη από την εναλλακτική τακτική της μακροχρόνιας χορήγησης χολικών αλάτων (URSOFALK). Μερικοί συνιστούν επίσης τη διενέργεια προσωρινής γαστροστομίας για να αποφευχθεί η σπάνια (1%) αλλά σοβαρή επιπλοκή της μετεγχειρητικής γαστρικής διάτασης.

Αποτελέσματα: Ανάλογα με το μήκος του λεπτού εντέρου που παρακάμπτεται, υπάρχουν διάφορες παραλλαγές του γαστρικού by-pass. Όταν η παράκαμψη του λεπτού εντέρου είναι μεγάλη (by-pass μακράς έλικας Roux) η επέμβαση προκαλεί μεγαλύτερη δυσαπορρόφηση και τα αποτελέσματά της μοιάζουν με αυτά της χολοπαγκρεατικής εκτροπής (μεγαλύτερη απώλεια βάρους αλλά και περισσότερες μεταβολικές επιπλοκές). Στο κλασσικό γαστρικό by-pass οι εντερική παράκαμψη είναι μικρότερη από 1,5 m (by-pass βραχείας έλικας Roux). Το by-pass βραχείας έλικας παρουσιάζει ελάχιστες μεταβολικές επιπλοκές, αλλά και μικρότερη απώλεια βάρους. Σαν επέμβαση το γαστρικό by-pass πλεονεκτεί έναντι των επεμβάσεων γαστρικού περιορισμού (δακτύλιος, γαστροπλαστικές) κυρίως στο ότι προσφέρει καλύτερη ανακούφιση του διαβήτη και των συνοδών νοσημάτων και μεγαλύτερη πιθανότητα μακροχρόνιας σταθεροποίησης του βάρους, με τίμημα όμως την τριπλάσια πιθανότητα μετεγχειρητικών επιπλοκών (Πίνακας 1). Στη γαστρική παράκαμψη η θνητότητα είναι 0,3 - 1%.

Πίνακας 1. Επιπλοκές του γαστρικού by-pass.

Επιπλοκή

Σύμπτωμα - αποτέλεσμα

Διαφυγές από αναστομώσεις

Η επιπλοκή αυτή εμφανίζεται λίγες ημέρες μετά την επέμβαση. Εκδηλώνεται με πυρετό και κοιλιακό πόνο και συνήθως καταλήγει σε σοβαρή ενδοκοιλιακή λοίμωξη. Τις περισσότερες φορές απαιτείται επανεγχείρηση.

Στένωση της γαστρονηστιδικής αναστόμωσης

Εμφανίζεται συνήθως 6-12 μήνες μετά την επέμβαση και εκδηλώνεται με προοδευτικά επιδεινούμενους εμέτους και αδυναμία σίτησης. Άν διαγνωστεί έγκαιρα αντιμετωπίζεται με ενδοσκοπικές διαστολές, διαφορετικά απαιτείται επανεγχείρηση.

Αναστομωτικό έλκος

Είναι μια σχετικά συχνή επιπλοκή (3-20%). Το έλκος εντοπίζεται στην γαστρονηστιδική αναστόμωση και εκδηλώνεται με εμετούς, γαστρικό πόνο ή αιμορραγία. Αντιμετωπίζεται συντηρητικά, εκτός εάν επιπλακεί με στένωση ή γαστρογαστρικό συρίγγιο οπότε μπορεί να χρειαστεί επανεγχείρηση. Η εμπειρία μας από τα αναστομωτικά έλκη στο γαστρικό by-pass είναι ότι αυτά μπορεί να προκαλέσουν σημαντικό πρόβλημα στον ασθενή.

Στένωση της νηστιδο- νηστιδικής αναστόμωσης

Μπορεί να προκαλέσει υποτροπιάζοντα κοιλιακά άλγη, εμέτους, διάρροιες, χολαγγειίτιδα ή παγκρεατίτιδα λόγω στάσης (σύνδρομο προσιούσης έλικας).

Εσωτερικές κήλες

Όταν τα ελλείμματα του μεσεντερίου δεν συγκλειστούν επιμελώς, υπάρχει κίνδυνος δημιουργίας εσωτερικών κηλών. Οι κήλες αυτές είναι ιδιαίτερα επικίνδυνες γιατί μπορεί να προκαλέσουν στραγγαλισμό και νέκρωση του εντέρου, ακόμη και χρόνια μετά την επέμβαση.

Αναιμία και οστεοπόρωση

Η έλλειψη σιδήρου και βιταμίνης B12 προκαλεί αναιμία ενώ η έλλειψη ασβεστίου δευτεροπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό και οστεοπόρωση. Τα επίπεδα του σιδήρου και του ασβεστίου πρέπει να παρακολουθούνται και να χορηγούνται τα κατάλληλα συμπληρώματα.

Μετεγχειρητικές κήλες

Οι κήλες του κοιλιακού τοιχώματος είναι αρκετά συνηθισμένη επιπλοκή μετά από ανοιχτή επέμβαση (15 - 25%) και διορθώνεται χειρουργικά σε δεύτερο χρόνο.

Συμφυτικός ειλεός

Όλες οι εγχειρήσεις της κοιλιάς είναι δυνατό να καταλήξουν σε δημιουργία συμφύσεων και να προκαλέσουν επεισόδια εντερικής απόφραξης (ειλεού). Ο ειλεός εκδηλώνεται με κοιλιακό άλγος και εμέτους που τις περισσότερες φορές υποχωρεί με κατάλληλη αγωγή.

Α. Γαστρικό by-pass βραχείας έλικας Roux.

Η επέμβαση αυτή μελετήθηκε από τον Mason τη δεκαετία του ΄80. Στο by-pass βραχείας έλικας η χολοπαγκρεατική έλικα έχει μήκος 50cm και αναστομώνεται στην έλικα Roux 75-100 cm κάτω από την γαστρονηστιδική αναστόμωση (συνολική παράκαμψη 125- 150 cm λεπτού εντέρου). Η επέμβαση προκαλεί σύνδρομο dumping* και δυσαπορρόφηση βιταμίνης Β12 και σιδήρου. Λόγω της μικρής εντερικής παράκαμψης, η δυσαπορρόφηση θερμίδων είναι μικρή και τα αποτελέσματα αυτής της επέμβασης μοιάζουν με αυτά των περιοριστικών επεμβάσεων (απώλεια βάρους 55-65% του πλεονάζοντος).


Εικόνα 1. Γαστρικό by-pass βραχείας έλικας. Μεγάλο κοινό κανάλι (πράσινο χρώμα), χωρίς δυσαπορρόφηση θρεπτικών συστατικών.	Εικόνα 2. Γαστρικό by-pass μακράς έλικας. Μικρό κοινό κανάλι, και σημαντική δυσαπορρόφηση.

* Οι χειρουργικές επεμβάσεις που καταργούν τη βαλβίδα του πυλωρού δημιουργούν συχνά σύνδρομο dumping. Το σύνδρομο dumping προκαλείται λίγα λεπτά μετά τη λήψη τροφής (πρώιμο dumping) από την ταχεία διέλευση αναραίωτης τροφής στο λεπτό έντερο και εκδηλώνεται με ναυτία, εφίδρωση, αίσθημα λιποθυμίας εντερικούς κωλικούς και μερικές φορές διάρροια. Μερικές φορές το σύνδρομο dumping μπορεί να εμφανιστεί με τη μορφή υπογλυκαιμίας 1-1.5 ώρα μετά τη λήψη γεύματος (όψιμο dumping). Οι υγρές, πολύ μαλακές τροφές και τα γλυκίσματα προκαλούν συχνά dumping. Το dumping θεωρείται πλεονέκτημα στις βαριατρικές επεμβάσεις, γιατί περιορίζει τη λήψη των παραπάνω τροφών, αλλά πολλές φορές αμβλύνεται ή παρέρχεται μετά από 3-4 χρόνια.

Αποτελέσματα: Η επέμβαση βοηθά σημαντικά στη μείωση του καρδιαγγειακού κινδύνου και βελτίωση του διαβήτη και όλων των νοσημάτων που σχετίζονται με την παχυσαρκία. Ένα σοβαρό πλεονέκτημα του γαστρικού by-pass είναι οι λιγότεροι εμετοί και η ποικιλία επιλογών στη διατροφή. Το σύνδρομο dumping αποτρέπει την κατανάλωση γλυκισμάτων, γι αυτό η απώλεια βάρους είναι κατά 10 - 15% μεγαλύτερη από αυτή που πετυχαίνουν οι περιοριστικές επεμβάσεις. Οι ασθενείς συνήθως απαλλάσσονται από το 55 - 65% του πλεονάζοντος βάρους σε διάστημα 12-18 μηνών, αλλά οι μισοί από τους ασθενείς μπορεί να ξαναπάρουν μέχρι και το 30% του βάρους που έχασαν μέσα στην επόμενη πενταετία, λόγω διάτασης του γαστρικού θυλάκου και διαστολής της γαστρονηστιδικής αναστόμωσης*.

* Όταν η διάμετρος της γαστρονηστιδικής αναστόμωσης είναι μεγαλύτερη από 2 cm, η ταχεία διέλευση της τροφής επηρεάζει αρνητικά την απώλεια βάρους. Λόγω του συγκεκριμένου προβλήματος, σε ορισμένα κέντρα διενεργούνται παραλλαγές του γαστρικού by-pass με τοποθέτηση δακτυλίου στην αναστόμωση (επέμβαση Fobi) με καλά αποτελέσματα. Όμως θα πρέπει να τονιστεί ότι οι επεμβάσεις αυτές αυξάνουν την πιθανότητα απώτερων επιπλοκών.

Μειονεκτήματα: Το γαστρικό by-pass είναι ελκογόνος επέμβαση. Προκαλεί επίσης δυσαπορρόφηση βιταμίνης Β12 και σιδήρου και οι ασθενείς έχουν ανάγκη συμπληρωμάτων εφ' όρου ζωής. Το dumping μπορεί μερικές φορές να είναι εξαιρετικά δυσάρεστο. Όταν οι υπογλυκαιμίες είναι επίμονες και σοβαρές, χρειάζονται ειδική διαιτολογική παρέμβαση. Η απώλεια βάρους εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό και από τεχνικές λεπτομέρειες, όπως το μέγεθος του γαστρικού θυλάκου και κυρίως τη διάμετρο της γαστρονηστιδικής αναστόμωσης. Σύμφωνα με τους MacLean (Ann Surg 2000), Bloomston (Obes Surg 1997) και άλλους, στη βαριά παχυσαρκία (ΔΣΒ>55) το γαστρικό by-pass βραχείας έλικας είναι ανεπαρκής επέμβαση (50% ανάκτηση βάρους). Για να διατηρηθεί η απώλεια βάρους, ο αριθμός των καθημερινών γευμάτων πρέπει να περιορίζεται στα 3 - 4.

Β. Γαστρικό by-pass μακράς έλικας Roux (>150cm).

Το γαστρικό bypass μακράς έλικας Roux αποσκοπεί στην αύξηση της δυσαπορρόφησης και της αποτελεσματικότητας με την παράκαμψη μεγαλύτερου μέρους του λεπτού εντέρου. Η ουσιαστική διαφορά από το γαστρικό bypass βραχείας έλικας εντοπίζεται στο μήκος των σκελών του Υ. Όσο μικρότερη είναι η διατροφική έλικα και το κοινό κανάλι, τόσο μεγαλύτερη και η δυσαπορρόφηση. Όταν το κοινό κανάλι γίνει 80-100 cm τα αποτελέσματα μοιάζουν με αυτά της χολοπαγκρεατικής παράκαμψης (μεγάλη δυσαπορρόφηση λίπους, ολική θερμιδική δυσαπορρόφηση 20 - 45%). Το γαστρικό bypass μακράς έλικας είναι ιδιαίτερα αποτελεσματικό σε βαριές μορφές παχυσαρκίας και ιδιαίτερα όταν ο ΔΣΒ ξεπερνά το 55. Σε άτομα με ΔΣΒ<50 η επέμβαση δεν προσφέρει ιδιαίτερο πλεονέκτημα και μπορεί αντίθετα να δημιουργήσει πρόβλημα υποθρεψίας.

Αποτελέσματα: Η απώλεια βάρους σχετίζεται με το μήκος των σκελών του Υ. Σε διαμόρφωση χολοπαγκρεατικής παράκαμψης (διατροφική έλικα 2,5 m, κοινό κανάλι 80 cm) η απώλεια πλεονάζοντος βάρους δυο χρόνια μετά την επέμβαση φθάνει το 80 - 90%. Σύμφωνα με την εμπειρία μας, η επέμβαση προσφέρει εξαιρετική μακροχρόνια σταθερότητα βάρους ακόμα και στη βαριά παχυσαρκία (ΔΣΒ>55).

Μειονεκτήματα: Είναι όπως όλα τα γαστρικά by-pass ελκογόνος επέμβαση. Τα αναστομωτικά έλκη είναι συχνότερα στους καπνιστές. Σε διαμόρφωση χολοπαγκρεατικής παράκαμψης προκαλεί σοβαρή δυσαπορρόφηση βιταμινών, ασβεστίου, σιδήρου και πρωτείνης και είναι ιδιαίτερα απαραίτητη η ιατρική παρακολούθηση και η καθημερινή λήψη συμπληρωμάτων βιταμινών και ιχνοστοιχείων. Πρωτεϊνική υποθρεψία παρατηρείται στο 2-10% των περιπτώσεων (3-12% στην επέμβαση Scopinaro). Η εκτεταμένη εντερική παράκαμψη προκαλεί στεατόρροια, κακοσμία κοπράνων και σωματικών εκκρίσεων. Έχουν αναφερθεί σποραδικά επεισόδια ηπατικής ανεπάρκειας. Το λαπαροσκοπικό γαστρικό bypass μακράς έλικας, είναι τεχνικά δυσκολότερο από το αντίστοιχο βραχείας έλικας.

Design-Copyright (2006) Gomed Ltd | Hosted by the WEBPOWER | Last update: September 2006