|
Εισαγωγή:
Η
χολοπαγκρεατική εκτροπή με γαστροειλεϊκή αναστόμωση (Εικόνα
1, επέμβαση
Scopinaro) που αναπτύχθηκε
τη δεκαετία του '80 από
τον καθηγητή Scopinaro,
είναι μακράν η πλέον
αποτελεσματική
επέμβαση απώλειας
βάρους (80-90% του
πλεονάζοντος βάρους)
κατάλληλη για
τις πιό βαριές μορφές
παχυσαρκίας (super obesity,
BMI>60). Τα
μειονεκτήματα της επέμβασης Scopinaro είναι
η ελκογένειά της, το σύνδρομο dumping και οι
μεταβολικές επιπλοκές (οστεομαλακία,
ηλεκτρολυτικές διαταραχές και πρωτεϊνική
υποθρεψία) που οφείλονται στις διάρροιες και
τη σοβαρή δυσαπορρόφηση μικροθρεπτικών
συστατικών που προκαλεί η πολύ βραχεία κοινή
έλικα (50cm). Με την επέμβαση Scopinaro
έχουν επιπλέον αναφερθεί σποραδικά περιπτώσεις
κίρρωσης και ηπατικής
ανεπάρκειας.
Η
χολοπαγκρεατική
παράκαμψη με 12δακτυλοειλεϊκή
αναστό-μωση ή
Αγγλιστί Duodenal
Switch (Εικόνα 2, επέμβαση
Marceau) είναι μια
εξελιγμένη
χολοπαγκρεατική
εκτροπή που αποσκοπεί
στην ελαχιστοποίηση των
επιπλοκών, όπως των
διαρροιών, του
αναστομωτικού έλκους
και της υποθρεψίας.
Το 1990 οι Marceau
P και συν. απέδειξαν τα
μακροχρόνια
πλεονεκτήματα και την
υπεροχή της
χολοπαγκρεατικής
παράκαμψης με 12δακτυλοειλεϊκή
αναστόμωση έναντι της επέμβασης
Scopinaro. Η επέμβαση Marceau
προκαλεί την ίδια ή
μεγαλύτερη απώλεια
βάρους προσφέροντας καλύτερη
ποιότητα διαβίωσης και
με λιγότερες
μακροχρόνιες
επιπλοκές. Στην
επέμβαση Marceau οι
διάρροιες, τα έλκη και
οι μεταβολικές
διαταραχές
περιορίζονται στο
ελάχιστο, χωρίς να
υπάρχουν διαιτολογικοί
περιορισμοί.
Περιγραφή
της επέμβασης: Στην
επέμβαση Marceau
εκτελείται μια κάθετη
γαστρεκτομή (sleeve
gastrectomy) για την μείωση της
χωρητικότητας του
στομάχου. Η νεύρωση του
στομάχου και η
λειτουργία της
πυλωρικής βαλβίδας
διατηρούνται, ενώ με τη
γαστρεκτομή
περιορίζεται η γαστρική
έκκριση και η
πιθανότητα
αναστομωτικού έλκους.
Με την λειτουργία του
πυλωρού αποφεύγεται το
σύνδρομο dumping.
Το δωδεκαδάκτυλο
διαιρείται στην αρχή
της δεύτερης μοίρας του
και αναστομώνεται με τα
τελευταία 2,5 m του λεπτού
εντέρου (ειλεός) για τη
δημιουργία της
διατροφικής έλικας. Η
διατήρηση της 1ης μοίρας
του 12δακτύλου και των
νευροορμονικών
μηχανισμών
αυτορύθμισης της
γαστρικής οξύτητας
περιορίζει κατα 15
τουλάχιστον φορές την
πιθανότητα εμφάνισης
αναστομωτικού έλκους.
Για τον περιορισμό της
διάρροιας και των
μεταβολικών διαταραχών,
το μήκος του κοινού
καναλιού στην εγχείρηση
Marceau είναι
διπλάσιο (100 cm)
από ότι στην
χολοπαγκρεατικής
εκτροπής. Η επέμβαση
συμπληρώνεται με
προληπτκή
χολοκυστεκτομή.
Αποτελέσματα:
Η χολοπαγκρεατική
εκτροπή με 12δακτυ-λοειλεϊκή
αναστόμωση προσφέρει
εξαιρετική και
μακροχρόνια απώλεια
βάρους (>80% στα 2 χρόνια
και >70% στα 5 χρόνια). Η
πιθανότητα
αναστομωτικού έλκους
είναι 15 φορές μικρότερη
απ' ότι στη
χολοπαγκρεατική
εκτροπή και το γαστρικό
by-pass. Δεν υπάρχουν
διαιτητικοί
περιορισμοί, εμετοί και
διάρροιες.
Σημαντική βελτίωση όλων των συνοδών
νοσημάτων.
Ενδείξεις:
Σοβαρές μορφές
νοσογόνου παχυσαρκίας (ΔΣΒ>50).
Αντενδείξεις:
Η επέμβαση Marceau
αντενδείκνυται απόλυτα όταν υπάρχει ηπατική
νόσος (ιογενείς και πάσης φύσεως ηπατίτιδες
ή κίρρωση). Σχετική αντένδειξη υπάρχει στις
ελαφρότερες μορφές παχυσαρκίας (ΔΣΒ<50),
δεδομένου ότι στις περιπτώσεις αυτές δεν
πλεονεκτεί σημαντικά σε σχέση με τις
επεμβάσεις γαστρικού περιορισμού ως προς την
απώλεια βάρους. Όταν ο ΔΣΒ είναι μεγαλύτερος
από 60 Kg/m2, ο
κίνδυνος μετεγχειρητικών επιπλοκών είναι
εξαιρετικά υψηλός. Στις περιπτώσεις αυτές η
επέμβαση πρέπει να γίνεται σε δύο χρόνους.
Σε πρώτη φάση διενεργείται η λαπαροσκοπική
Sleeve γαστρεκτομή
και σε δεύτερο χρόνο αφού προηγηθεί μια
σημαντική απώλεια βάρους, η παράκαμψη με
12δακτυλοειλεϊκή αναστόμωση.
Μειονεκτήματα:
Δυσαπορρόφηση θρεπτικών και μικρο-θρεπτικών
συστατικών (σιδήρου, ασβεστίου, βιταμινών).
Οι ασθενείς έχουν ανάγκη μακροχρόνιας
χορήγησης συμπληρωμάτων διατροφής και
περιοδικής ιατρικής παρακολούθησης για όλο
το διάστημα που διαρκεί η απώλεια βάρους.
Σπάνια (3%) μπορεί να παρατηρηθεί
εξεσημασμένη απώλεια βάρους και πρωτεϊνική
υποθρεψία, κατάσταση που χρειάζεται
διαιτολογική παρέμβαση ή και νοσηλεία.
|
|
|
|
 |
 |
|
Εικ. 1
Χολοπαγκρεατική εκτροπή κατά
Scopinaro.
Γαστροειλεϊκή αναστόμωση και κοινό
κανάλι 50 cm. |
Εικ. 2
Χολοπαγκρεατική παράκαμψη κατά
Marceau.
12δακτυλοειλεϊκή αναστόμωση και κοινό
κανάλι 100 cm. |
| |
|
|
Πλεονεκτήματα
της επέμβασης Marceau |
 |
Εξαιρετική
και μακροχρόνια
απώλεια βάρους
(>80% του
πλεονάζοντος
βάρους στα 2
χρόνια). |
 |
Η
μοναδική
απόλυτα αποτελεσματική επέμβαση στην
βαριές μορφές νοσογόνου
παχυσαρκίας (ΔΣΒ>50
kg/m2). |
|
Δεν
διαταράσσεται η
φυσιολογία της
γαστρικής
λειτουργίας και
διατηρούνται οι
νευροορμονικοί
μηχανισμοί
αυτορύθμισης της
γαστρικής
έκκρισης. |
 |
Ελαχιστοποίηση
της πιθανότητας
αναστομωτικού
έλκους. |
 |
Δεν
προκαλεί εμετούς
και δεν
επιβάλλονται
διαιτητικοί
κανόνες και
περιορισμοί. |
 |
Ψηλά
ποσοστά βελτίωσης όλων των συνοδών
παθήσεων. |
|
|
|
Original Article
Biliopancreatic
diversion with duodenal switch.
Marceau P, Hould FS, Simard
S, Lebel S, Bourque RA, Potvin M, Biron S.
Department of Surgery, Laval
Hospital, Laval University, Quebec, Canada.
In 1990 Scopinaro's
technique of biliopancreatic diversion with
distal gastrectomy (DG)
and gastroileostomy was modified. A
sleeve gastrectomy with duodenal switch (DS)
was used instead
of the distal gastrectomy; and the length of
the common channel was made
100 cm instead of 50 cm. A
questionnaire and a prescription for blood
work were sent to
252 patients who underwent DG a mean 8.3
years ago (range 6-13 years) and 465
patients who underwent DS 4.1 years
ago (range 1.7-6.0 years). The questionnaire
response rate was 93%, and laboratory
work was completed for 65% of both groups.
The mean weight
loss after DG was 37 +/- 21 kg and after DS
46 +/- 20 kg.
There were fewer
side effects after DS: The number of
daily stools was lower (p < 0.0002), as was
the prevalence of
diarrhea (p < 0.01), vomiting (p < 0.001),
and bone pain (p < 0.001).
Greater benefits related to several
aspects of life were reported after DS than
DG (p < 0.0001).
The mean serum levels of ferritin, calcium,
and vitamin A were higher (p <
0.001), and parathyroid hormone was
lower. The yearly revision rate for
excessive
malabsorption was 1.7% per year after DG and
0.1% per year after DS. The two
procedures were equally efficient for
treating co-morbid conditions such as
diabetes,
hypertension, and hypercholesterolemia.
Biliopancreatic diversion with sleeve
gastrectomy/duodenal switch and a
100-cm common limb was shown to produce
greater weight
loss with fewer side effects.
|
|
|
|