Εισαγωγή: Η χολοπαγκρεατική εκτροπή με γαστροειλεϊκή αναστόμωση (Εικόνα 1, επέμβαση Scopinaro) που αναπτύχθηκε τη δεκαετία του '80 από τον καθηγητή Scopinaro, είναι μακράν η πλέον αποτελεσματική επέμβαση απώλειας βάρους (80-90% του πλεονάζοντος βάρους) κατάλληλη για τις πιό βαριές μορφές παχυσαρκίας (super obesity, BMI>60). Τα μειονεκτήματα της επέμβασης Scopinaro είναι η ελκογένειά της, το σύνδρομο dumping και οι μεταβολικές επιπλοκές (οστεομαλακία, ηλεκτρολυτικές διαταραχές και πρωτεϊνική υποθρεψία) που οφείλονται στις διάρροιες και τη σοβαρή δυσαπορρόφηση μικροθρεπτικών συστατικών που προκαλεί η πολύ βραχεία κοινή έλικα (50cm). Με την επέμβαση Scopinaro έχουν επιπλέον αναφερθεί σποραδικά περιπτώσεις κίρρωσης και ηπατικής ανεπάρκειας. 

Η χολοπαγκρεατική παράκαμψη με 12δακτυλοειλεϊκή αναστό-μωση ή Αγγλιστί Duodenal Switch (Εικόνα 2, επέμβαση Marceau) είναι μια εξελιγμένη χολοπαγκρεατική εκτροπή που αποσκοπεί στην ελαχιστοποίηση των επιπλοκών, όπως των διαρροιών, του αναστομωτικού έλκους και της υποθρεψίας. Το 1990 οι Marceau P και συν. απέδειξαν τα μακροχρόνια πλεονεκτήματα και την υπεροχή της χολοπαγκρεατικής παράκαμψης με 12δακτυλοειλεϊκή αναστόμωση έναντι της επέμβασης Scopinaro. Η επέμβαση Marceau προκαλεί την ίδια ή μεγαλύτερη απώλεια βάρους προσφέροντας καλύτερη ποιότητα διαβίωσης και με λιγότερες μακροχρόνιες επιπλοκές. Στην επέμβαση Marceau οι διάρροιες, τα έλκη και οι μεταβολικές διαταραχές περιορίζονται στο ελάχιστο, χωρίς να υπάρχουν διαιτολογικοί περιορισμοί.

Περιγραφή της επέμβασης: Στην επέμβαση Marceau εκτελείται μια κάθετη γαστρεκτομή (sleeve gastrectomy) για την μείωση της χωρητικότητας του στομάχου. Η νεύρωση του στομάχου και η λειτουργία της πυλωρικής βαλβίδας διατηρούνται, ενώ με τη γαστρεκτομή περιορίζεται η γαστρική έκκριση και η πιθανότητα αναστομωτικού έλκους. Με την λειτουργία του πυλωρού αποφεύγεται το σύνδρομο dumping. Το δωδεκαδάκτυλο διαιρείται στην αρχή της δεύτερης μοίρας του και αναστομώνεται με τα τελευταία 2,5 m του λεπτού εντέρου (ειλεός) για τη δημιουργία της διατροφικής έλικας. Η διατήρηση της 1ης μοίρας του 12δακτύλου και των νευροορμονικών μηχανισμών αυτορύθμισης της γαστρικής οξύτητας περιορίζει κατα 15 τουλάχιστον φορές την πιθανότητα εμφάνισης αναστομωτικού έλκους. Για τον περιορισμό της διάρροιας και των μεταβολικών διαταραχών,  το μήκος του κοινού καναλιού στην εγχείρηση Marceau είναι διπλάσιο (100 cm) από ότι στην χολοπαγκρεατικής εκτροπής. Η επέμβαση συμπληρώνεται με προληπτκή χολοκυστεκτομή.

Εικ. 1 Χολοπαγκρεατική εκτροπή κατά Scopinaro. Γαστροειλεϊκή αναστόμωση και κοινό κανάλι 50 cm.	Εικ. 2 Χολοπαγκρεατική παράκαμψη κατά Marceau. 12δακτυλοειλεϊκή αναστόμωση και κοινό κανάλι 100 cm.

Πλεονεκτήματα της επέμβασης Marceau

Εξαιρετική και μακροχρόνια απώλεια βάρους (>80% του πλεονάζοντος βάρους στα 2 χρόνια). Η μοναδική απόλυτα αποτελεσματική επέμβαση στην βαριές μορφές νοσογόνου παχυσαρκίας (ΔΣΒ>50 kg/m2). Δεν διαταράσσεται η φυσιολογία της γαστρικής λειτουργίας και διατηρούνται οι νευροορμονικοί μηχανισμοί αυτορύθμισης της γαστρικής έκκρισης. Ελαχιστοποίηση της πιθανότητας αναστομωτικού έλκους. Δεν προκαλεί εμετούς και δεν επιβάλλονται διαιτητικοί κανόνες και περιορισμοί. Ψηλά ποσοστά βελτίωσης όλων των συνοδών παθήσεων.

Original Article

Biliopancreatic diversion with duodenal switch.

Department of Surgery, Laval Hospital, Laval University, Quebec, Canada.

In 1990 Scopinaro's technique of biliopancreatic diversion with distal gastrectomy (DG) and gastroileostomy was modified. A sleeve gastrectomy with duodenal switch (DS) was used instead of the distal gastrectomy; and the length of the common channel was made 100 cm instead of 50 cm. A questionnaire and a prescription for blood work were sent to 252 patients who underwent DG a mean 8.3 years ago (range 6-13 years) and 465 patients who underwent DS 4.1 years ago (range 1.7-6.0 years). The questionnaire response rate was 93%, and laboratory work was completed for 65% of both groups. The mean weight loss after DG was 37 +/- 21 kg and after DS 46 +/- 20 kg.

There were fewer side effects after DS: The number of daily stools was lower (p < 0.0002), as was the prevalence of diarrhea (p < 0.01), vomiting (p < 0.001), and bone pain (p < 0.001). Greater benefits related to several aspects of life were reported after DS than DG (p < 0.0001). The mean serum levels of ferritin, calcium, and vitamin A were higher (p < 0.001), and parathyroid hormone was lower. The yearly revision rate for excessive malabsorption was 1.7% per year after DG and 0.1% per year after DS. The two procedures were equally efficient for treating co-morbid conditions such as diabetes, hypertension, and hypercholesterolemia. Biliopancreatic diversion with sleeve gastrectomy/duodenal switch and a 100-cm common limb was shown to produce greater weight loss with fewer side effects.