ON LINE ΔΗΜΟΣΙΕΥΣΗ

Ατελής πτύχωση και διάσπαση της ραφής. Δύο τεχνικά προβλήματα που μπορεί να οδηγήσουν τη γαστρική πτύχωση σε αποτυχία.

George Skrekas MD, ISS, EAES

General surgeon, Specialist in advanced laparoscopy & bariatric surgery


 

Η λαπαροσκοπική γαστρική πτύχωση (ΛΓΠ) είναι μια νέα αναστρέψιμη τεχνική περιορισμού της χωρητικότητας του στομάχου, για την αντιμετώπιση της παχυσαρκίας. Στην επέμβαση αυτή ο θόλος και το μείζον τόξο του στομάχου πτυχώνονται προς τα έσω με ορομυικές ραφές. Στόχος της ΛΓΠ είναι η ελαχιστοποίηση της διατασιμότητας του στομάχου και η μείωση της γαστρικής χωρητικότητας. Για να επιτευχθεί όμως μια αξιόλογη απώλεια βάρους, η ολική χωρητικότητα του στομάχου πρέπει να περιοριστεί σε λιγότερο από 200 ml. Δύο τεχνικά θέματα που μπορεί να κάνουν την επέμβαση να αποτύχει, είναι η περιορισμένη (ατελής) πτύχωση του γαστρικού θόλου και η πρώιμη διάσπαση της γαστρικής συρραφής.


Η λαπαροσκοπική γαστρική πτύχωση είναι ιδιαίτερα απαιτητική από τεχνική άποψη. 


 

Α. ΑΤΕΛΗΣ ΠΤΥΧΩΣΗ

Ο θόλος του στομάχου αποτελεί τη φυσική αποθήκη της τροφής με χωρητικότητα από 600-800 ml. Όταν η πτύχωση του θόλου και του σώματος του στομάχου δεν είναι πλήρης όπως στο Σχήμα 1(Α), η ολική γαστρική χωρητικότητα μειώνεται λιγότερο από 60%. Υπενθυμίζουμε ότι το γαστρικό μπαλόνι προκαλεί μια ανάλογη μείωση στη χωρητικότητα του στομάχου, αλλά η απώλεια πλεονάζοντος βάρους δεν ξεπερνά συνήθως το 25-30%. Για να αποφευχθεί αυτό το τεχνικό λάθος, η διαίρεση του γαστροσπληνικού συνδέσμου και η κινητοποίηση του γαστρικού θόλου πρέπει να είναι πλήρης. Στην παρασκευή θα πρέπει να αναζητηθούν τα εξής οδηγά σημεία: η ρίζα του αριστερού διαφραγματικού σκέλους, τα οπίσθια αγγειακά τόξα του στομάχου και η οπίσθια γαστρική αρτηρία που καθηλώνει το θόλο του στομάχου στο οπίσθιο κοιλιακό τοίχωμα (είναι σταθερός κλάδος της σπληνικής). Η διαίρεση της οπίσθιας γαστρικής αρτηρίας είναι συνήθως απαραίτητη για την πλήρη κινητοποίηση του θόλου. Στο Σχήμα (Β), ο πλήρως κινητοποιημένος θόλος του στομάχου έλκεται ελαφρά προς τα κάτω και ενταφιάζεται πλήρως με τις ραφές. Η πτύχωση του στομάχου αρχίζει 5-10 χιλιοστά κάτω απο το λιπώδες προσκέφαλο της καρδιοοισοφαγικής γωνίας (fat pad) και τελειώνει μετά τη γωνία του στομάχου, στη μέση του άντρου. Για να επιτευχθεί ο μεγαλύτερος δυνατός περιορισμός της χωρητικότητας του στομάχου, τα γαστρικά τοιχώματα (πρόσθιο και οπίσθιο) συμπλησιάζονται μέχρι τα ακραία όρια των αγγειακών τόξων τους. Η εξωτερική άποψη μιάς τεχνικά ορθής γαστρικής πτύχωσης, παρουσιάζεται στην εικόνα 2. Για να γίνει αντιληπτό το βάθος της πτύχωσης, συγκρίνετε τις διαστάσεις του πτυχωμένου στομάχου με αυτές της χοληδόχου κύστεος (ΧΚ). Τα βέλη παρουσιάζουν το τελείωμα των αγγειακών τόξων του στομάχου στο πρόσθιο τοίχωμα. Η τήρηση της συμμετρίας στην πτύχωση του προσθίου και οπισθίου γαστρικού τοιχώματος φαίνεται ότι έχει σημασία, γιατί σε πειράματα έχει αποδειχθεί ότι η ασύμμετρη πτύχωση (του προσθίου κυρίως γαστρικού τοιχώματος) δεν προκαλεί την ίδια απώλεια βάρους.

 

Εικόνα 1. Η ψευδής γαστρική πτύχωση (Α) και η σωστή τεχνική (Β) κατά την οποία ο θόλος του στομάχου εξαλείφεται και ο στόμαχος πτυχώνεται μέχρι το ύψος των προσθιο-οπισθίων αγγειακών τόξων. 

Εικόνα 2. Η εξωτερική εμφάνιση της γαστρικής πτύχωσης μπορεί να εξαπατήσει τον χειρουργό, άν δεν αναζητήσει τα σταθερά οδηγά σημεία, δηλαδή τα αγγειακά τόξα του οπισθίου τοιχώματος και την οπίσθια αρτηρία του θόλου (οπίσθια γαστρική).


Β. ΔΙΑΣΠΑΣΗ ΣΥΡΡΑΦΗΣ

Η συρραφή του στομάχου γίνεται με μη απορροφήσιμο ράμα (πχ Ethibon ή Prolene) για να καταστεί η πτύχωση μόνιμη. Η ραφή μπορεί να είναι συνεχής, αλλα σε ασθενείς με μεγάλο μείζον τόξο (καταρρακτοειδής στόμαχος) ή όταν η τάση στη ραφή είναι μεγάλη, υπάρχει κίνδυνος διάσπασης του ράματος. Όταν η διάσπαση της ραφής συμβεί σε πρώϊμο στάδιο (εντός του πρώτου μηνός) είναι πολύ πιθανό να ακολουθήσει έκπτυξη του στομάχου και η επέμβαση θα αποτύχει. Η διάσπαση της ραφής εκδηλώνεται με απουσία περιορισμού στην κατανάλωση  τροφής. 

Για το λόγο αυτό δεν συνιστούμε συνεχή συρραφή σε όλο το μήκος του μείζονος τόξου και ειδικά σε περιπτώσεις καταρακτοειδούς στομάχου ή υπερβολικά μεγάλου γαστρικού θόλου.

Copyright (2006) Gomed Ltd | Hosted by the WEBPOWER | Last updated: Απριλιος 2009