Η παχυσαρκία είναι μια ακραία κατάσταση αποταμίευσης λίπους που δημιουργεί μορφολογικές και λει-τουργικές διαταραχές στον οργανισμό. Ένα άτομο θεωρείται παχύσαρκο όταν το βάρος του είναι 20% ή περισσότερο πάνω από το αναμενόμενο για το φύλο και την ηλικία του. Για τη μέτρηση της κλινικής σοβαρότητας της παχυσα-ρκίας χρησιμοποιούμε το ΔΣΒ (Body Mass Index, Kg/m2) που προκύπτει από τη διαίρεση του βάρους με το τετράγωνο του ύψους. Τα φυσιολογικά όρια είναι μεταξύ 20-25. Στην παχυσαρκία ο ΔΣΒ ξεπερνά το 30. Όταν ο ΔΣΒ ξεπερνά το 40, η παχυσαρκία χαρακτηρίζεται με το προσωνύμιο νοσογόνος. Η κατάσταση αυτή συνδέεται με σοβαρές μορφολο-γικές και λειτουργικές διαταραχές του οργανισμού, νοσηρότητα και θνητότητα. Χαρακτηριστικό αυτής της νοσηρής κατάστασης είναι η απορρύθμιση του μεταβολισμού και η επίμονη τάση για ακόμη μεγαλύτερη αύξηση του βάρους. Στη νοσογόνο παχυσαρκία τα συντηρητικά μέσα (δίαιτες, φάρμακα, συμπεριφορική θεραπεία) δεν έχουν κάποιο μακροχρόνιο αποτέλεσμα. Οι δίαιτες προκαλούν γρήγορα εξάντληση και απογοήτευση. Αλλά ακόμα και όταν επιτευχθεί κάποια απώλεια βάρους, αυτό επανακτάται σε λίγους μήνες στο 98% των περιπτώσεων. Στη νοσογόνο παχυσαρκία η μόνη αποδεδειγμένα αποτελεσματική θεραπεία είναι η χειρουργική. Με τη χειρουργική γίνονται συγκεκριμένες ανατομικές αλλαγές στο πεπτικό σύστημα με σκοπό το μόνιμο περιορισμό της ποσότητας της προσλαμβανόμενης τροφής και ενέργειας, ώστε ο οργανισμός να καταναλώσει τα αποθέματα λίπους. Η απώλεια βάρους προσφέρει σημαντική ανακούφιση και πολλές φορές θεραπεύει τις συνοδές παθήσεις όπως το διαβήτη, την υπέρταση, την αναπνευστική ανεπάρκεια, το υπνοαπνοϊκό σύνδρομο και την αρθρίτιδα.

Είναι σημαντικό να τονιστεί ότι η χειρουργική κατά της παχυσαρκίας δεν ανήκει στην κατηγορία των «κοσμητικών» επεμβάσεων όπως η λιποαναρρόφηση και δεν θα πρέπει να γίνεται μόνο για αισθητικούς λόγους. Στόχος της είναι η βελτίωση της υγείας, η θεραπεία των νοσημάτων που συνδέονται με την παχυσαρκία (υπέρταση, υπερλιπιδαιμία, διαβήτης, υπνοαπνοϊκό σύνδρομο, αρθρίτιδα) και η ανακούφιση των ψυχικών και κοινωνικών επιπτώσεων της παχυσαρκίας. 

Oι χειρουργικές επεμβάσεις κατά της παχυσαρκίας διακρίνονται ανάλογα με τον τρόπο που λειτουργούν σε δύο κύριες κατηγορίες: 

Ενδείξεις της χειρουργικής κατά της παχυσαρκίας.

Η απόφαση για χειρουργική θεραπεία λαμβάνεται όταν η παχυσαρκία είναι σοβαρή (ΔΣΒ > 40), επίμονη (περισσότερο από 5 χρόνια) και εφ’ όσον οι συντηρητικές θεραπευτικές παρεμβάσεις (δίαιτες, φάρμακα κλπ) δεν αποδίδουν. Μερικές φορές η χειρουργική ενδείκνυται και σε ελαφρότερες μορφές παχυσαρκίας (ΔΣΒ > 35) εφ’ όσον συνυπάρχουν σοβαρές παθήσεις που επιδεινώνονται από την παχυσαρκία και θεωρείται ότι θα υπάρξει σημαντική ωφέλεια από την απώλεια βάρους (διαβήτης, υπέρταση, στεφανιαία νόσος, υπερλιπιδαιμία, υπνοαπνοϊκό σύνδρομο). Το τελευταίο έχει ιδιαίτερη σημασία διότι στις περιπτώσεις αυτές η απόφαση για χειρουργείο θα πρέπει να λαμβάνεται μόνο όταν τα αναμενόμενα οφέλη υπερτερούν του κινδύνου της χειρουργικής επέμβασης.

Αντενδείξεις της χειρουργικής κατά της παχυσαρκίας.

Απόλυτες αντενδείξεις για χειρουργική αποτελούν οι παθολογικές μορφές παχυσαρκίας (υποθυρεοειδισμός, σύνδρομο Cushing, σύνδρομο Prader-Willi κλπ), η σοβαρή ψυχασθένεια, η εξάρτηση από αλκοόλ και ναρκωτικά και η συνύπαρξη σοβαρών ή συστηματικών παθήσεων που δημιουργούν σημαντικό χειρουργικό κίνδυνο και αυξάνουν την πιθανότητα μετεγχειρητικών επιπλοκών. Στις σχετικές αντενδείξεις της χειρουργικής θα πρέπει επίσης να αναφέρουμε την ηλικία (κάτω των 18 και άνω των 60), την κακή φυσική κατάσταση και το χαμηλό επίπεδο επικοινωνίας και συμμόρφωσης με τις ιατρικές οδηγίες.

Ποιά είναι η καλύτερη επέμβαση;

Σκοπός της χειρουργικής είναι να προσφέρει μόνιμη και σημαντική απώλεια βάρους. Η επιλογή της χειρουργικής τεχνικής δεν είναι πάντα εύκολη, γιατί οι ενδείξεις των διαφόρων επεμβάσεων δεν είναι ξεκάθαρες. Επιπλέον οι προτιμήσεις των χειρουργών και τα αποτελέσματα των επεμβάσεων εμφανίζουν σημαντικές διαφορές σε διαφορετικές γεωγραφικές περιοχές. Στην Ευρώπη για παράδειγμα γίνονται πολύ συχνότερα περιοριστικού τύπου επεμβάσεις (70 - 80% των περιπτώσεων). Ακριβώς το αντίθετο συμβαίνει στην Αμερική όπου η γαστρική παράκαμψη θεωρείται ο «χρυσός κανόνας». Αυτό μπορεί να εξηγηθεί μέχρι ενός σημείου από τη διαφορετική κουλτούρα και τις διαφορετικές διατροφικές συνήθειες μεταξύ των δύο Ηπείρων. Για να θεωρηθεί πετυχημένη μια επέμβαση, η απώλεια βάρους πρέπει να είναι μεγαλύτερη από το 50% του πλεονάζοντος βάρους. (Συνέχεια)

Όσο μεγαλύτερο είναι το πλεονάζον βάρος τόσο πιο «δραστική» θα πρέπει να είναι και η χειρουργική παρέμβαση. Από πρακτική άποψη οι περιοριστικού τύπου επεμβάσεις έχουν λιγότερες επιπλοκές, αλλά  δύσκολα μπορούν να πετύχουν απώλεια βάρους μεγαλύτερη από 50 κιλά. Για το λόγο αυτό θεωρούνται μάλλον ανεπαρκείς στην βαριά παχυσαρκία (ΔΣΒ>50). Οι ασθενείς με ΔΣΒ>55 θα ωφεληθούν περισ-σότερο από μια επέμβαση δυσαπορρόφησης by-pass μακράς έλικας, ή χολοπαγκρεατική παράκαμψη duodenal switch). Τα άτομα που πάσχουν από διαταραγμένη διατροφική συμπεριφορά και όσοι παρουσιάζουν ισχυρή εξάρτηση από γλυκίσματα (sweeters) δεν είναι επίσης οι πιο κατάλληλοι για περιοριστικού τύπου επεμβάσεις. Σχεδόν όλες οι χειρουργικές επεμβάσεις έχουν επιδρούν ριζικά στις καθημερινές συνήθειες του ασθενούς και τον υποχρεώνουν να τροποποιήσει τη διατροφή του. Οι περιοριστικές επεμβάσεις έχουν τις μεγαλύτερες απαιτήσεις συμμόρφωσης στη διατροφή. Για το λόγο αυτό, η ενημέρωση είναι απαραίτητη ώστε να σχηματίσει ο ασθενής μια ρεαλιστική εικόνα για τις σημαντικές εκείνες αλλαγές που πρόκειται να επέλθουν στη ζωή του μετά την επέμβαση.

Πόσο επικίνδυνη είναι η χειρουργική;

Η παχυσαρκία αυτή καθ’ αυτή είναι ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για οποιαδήποτε χειρουργική επέμβαση. Αυτό σημαίνει ότι ο παχύσαρκος ασθενής βρίσκεται γενικά σε μεγαλύτερο κίνδυνο επιπλοκών όταν χειρουργηθεί. Οι επιπλοκές μπορεί να διακριθούν σε δυο κατηγορίες. Στις περιεγχειρητικές επιπλοκές, αυτές δηλαδή που συμβαίνουν μέσα στις πρώτες 30 μέρες μετά την χειρουργική επέμβαση (ατελεκτασίες, πνευμονία, μετεγχειρητική αιμορραγία, λοίμωξη τραύματος, ουρολοίμωξη, ειλεός, διαφυγές από αναστομώσεις, ενδοκοιλιακά αποστήματα, παγκρεατίτις, φλεβοθρόμβωση, καρδιαγγειακές επιπλοκές) και στις απώτερες επιπλοκές που έχουν σχέση με το είδος της επέμβασης. Αυτές εμφανίζονται μήνες ή και χρόνια μετά την επέμβαση. Τέτοιες επιπλοκές είναι γαστρικά έλκη, συρίγγια, στενώσεις αναστομώσεων, εντερική απόφραξη, εσωτερικές και εξωτερικές κήλες και νευρολογικές ή μεταβολικές διαταραχές που σχετίζονται με κακή θρέψη και την απώλεια βάρους. Η πιθανότητα μετεγχειρητικών επιπλοκών είναι σε γενικές γραμμές μικρή και η θνητότητα ελάχιστη όταν η επέμβαση γίνει σωστά και τηρηθούν οι ενδείξεις. Σύμφωνα με τη Διεθνή Βάση Δεδομένων της Χειρουργικής της Παχυσαρκίας (IBSR 2001- 2002 / 10,993 ασθενείς) το ποσοστό σοβαρών επιπλοκών στη χειρουργική της παχυσαρκίας είναι 1,5 - 7,2%. Πάντως οι επιπλοκές αυτές αντιμετωπίζονται τις περισσότερες φορές με επιτυχία, περιορίζοντας τη θνητότητα σε λιγότερο απο το 1%. Η συχνότερη αιτία θανάτου είναι η πνευμονική εμβολή που οφείλεται στη μετανάστευση κάποιου φλεβικού θρόμβου από τη θέση που σχηματίστηκε (συνήθως στα κάτω άκρα) προς την καρδιά και την πνευμονική κυκλοφορία. Παρ' όλα αυτά στα 2/3 των περιπτώσεων η πνευμονική εμβολή δεν είναι σοβαρή και αντιμετωπίζεται με την κατάλληλη αγωγή. Για την πρόληψη της πνευμονικής εμβολής, χορηγούνται αντιπηκτικά φάρμακα σε όλους τους ασθενείς που χειρουργούνται. Οι ασθενείς πρέπει επίσης να κινητοποιούνται όσο το δυνατόν γρηγορότερα για να αποφευχθεί η δημιουργία μεγάλων θρόμβων στη φλεβική κυκλοφορία. Η δεύτερη σε συχνότητα από τις επικίνδυνες επιπλοκές είναι η διαφυγή από συρραφές του στομάχου ή του εντέρου (0.65 - 1.5%). Σήμερα οι συρραφές αυτές γίνονται με αυτόματα εργαλεία που εξασφαλίζουν την απαραίτητη στεγανότητα. Όταν η διαφυγή είναι μεγάλη μπορεί να δημιουργηθούν ενδοκοιλιακά αποστήματα και περιτονίτιδα και να χρειαστεί επείγουσα επανεγχείρηση. Οι λιγότερο σοβαρές επιπλοκές (ατελεκτασίες, πνευμονία, λοίμωξη τραύματος κλπ) δεν δημιουργούν συνήθως κινδύνους, καθυστερούν όμως την ανάρρωση και παρατείνουν τη νοσηλεία. Οι απώτερες επιπλοκές δεν μπορούν πάντοτε να αποφευχθούν. Οι ανοιχτές επεμβάσεις της παχυσαρκίας συνδέονται με ένα ιδιαίτερα ψηλό ποσοστό μετεγχειρητικής κήλης (20%). Στην παχυσαρκία η ψηλή ενδοκοιλιακή πίεση λόγω της συσσώρευσης λίπους προδιαθέτει στη διάσπαση των ραφών και τη δημιουργία κήλης. Η στένωση των αναστομώσεων λόγω ανάπτυξης ουλώδους ιστού, εμφανίζεται λίγους μήνες μετά την επέμβαση και εκδηλώνεται με εμέτους και αποφρακτικά φαινόμενα. Η κατάσταση μπορεί να αντιμετωπισθεί με ενδοσκοπικές διαστολές αλλά μπορεί να χρειαστεί επανεπέμβαση. Στις εκτεταμένες επεμβάσεις δυσαπορρόφησης (κυρίως στη χολοπαγκρεατική εκτροπή Scopinaro) η αλλαγή της μικροβιακής χλωρίδας του εντέρου, η μαζική απώλεια βάρους και η σοβαρή δυσαπορρόφηση θρεπτικών συστατικών μπορεί να παραβλάψουν την ηπατική λειτουργία. Πρόκειται ευτυχώς για μια σπάνια επιπλοκή (0,2-4%) που συνήθως δεν μπορεί να προβλεφθεί και οφείλεται σε οξεία επιδείνωση προϋπάρχουσας χρόνιας στεατοηπατίτιδας (λιπώδες ήπαρ) από την οποία πάσχουν όλοι σχεδόν οι παχύσαρκοι. Όταν η μετεγχειρητική στεατοηπατίτιδα είναι βαριά και δεν ανταποκρίνεται στη συντηρητική αγωγή, επιβάλλεται επανεγχείρηση για βελτίωση της απορροφητικότητας του πεπτικού ή αναστροφή της επεμβάσεως, γιατί διαφορετικά μπορεί να καταλήξει σε κίρρωση και ηπατική ανεπάρκεια.

Πώς αποφύγονται οι επιπλοκές;

Για να περιοριστεί η πιθανότητα μετεγχειρητικών επιπλοκών, απαιτείται καλή προεγχειρητική προετοιμασία και μετεγχειρητική φροντίδα. Όταν συνυπάρχουν σοβαρά προβλήματα υγείας ή όταν η φυσική κατάσταση του ασθενούς δεν είναι καλή, το χειρουργείο πρέπει να αναβάλλεται μέχρις ότου προετοιμαστεί κατάλληλα ο ασθενής. Οι ασθενείς με υπνοαπνοϊκό σύνδρομο, άσθμα ή χρόνια βρογχίτιδα και οι καπνιστές θα πρέπει να προετοιμάζονται για τουλάχιστον τρεις εβδομάδες πριν την επέμβαση. Η καλή μετεγχειρητική συνεργασία του ασθενούς παίζει επίσης σημαντικό ρόλο στην πρόληψη των επιπλοκών. Η έγκαιρη κινητοποίηση και η συμμόρφωση με τις υποδείξεις του γιατρού θα βοηθήσουν ώστε να αποφευχθεί η φλεβοθρόμβωση και οι αναπνευστικές επιπλοκές. Ο κίνδυνος μετεγχειρητικών επιπλοκών και ειδικά των αναπνευστικών επιπλοκών, αυξάνεται ανάλογα με το Δείκτη Σωματικού Βάρους. Οι ασθενείς με ακραίες μορφές παχυσαρκίας (ΔΣΒ>60) αποτελούν μια ομάδα πολύ υψηλού χειρουργικού κινδύνου και είναι καλύτερα να εφαρμόζεται μια πολυσταδιακή προσέγγιση. Σε πρώτη φάση επιδιώκεται μια σημαντική απώλεια βάρους για να μειωθεί ο χειρουργικός κίνδυνος. Η απώλεια βάρους μπορεί να επιτευχθεί με δίαιτα και άσκηση, με γαστρικό μπαλόνι ή και με κάποια επέμβαση περιοριστικού τύπου (συνήθως επιμήκη γαστρεκτομή - sleeve gastrectomy). H οριστική χειρουργική αντιμετώπιση γίνεται σε δεύτερο χρόνο, μετά από μερικούς μήνες.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Severe Obesity: A Growing Health Concern A.S.P.E.N. Should Not Ignore. Shikora  JPEN J Parenter Enteral Nutr 2005;29:288-297. 2. Medical and surgical options in the treatment of severe obesity. Fisher BL, Schauer P. Am J Surg 2002;184(6B):9S-16S.